1、协议双方通过签署本协议以规范心理治疗的过程，保证心理治疗的有效进行。

2、协议双方议定，本次治疗将以五次为一个疗程，每次疗程结束后，由协议双方共同商定结束治疗或进入下一个疗程。

3、治疗时间为___________________________，治疗地点在学生心理咨询中心，每次治疗50分钟，每周治疗_____ 次。

4、来访者请在预约时间到达心理咨询中心接受咨询或治疗，如果迟到，咨询师将不会相应延长治疗时间。

5、来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知咨询中心，否则本次咨询时间仍将计入来访者的免费咨询次数。

6、治疗师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知咨询中心。

7、在心理咨询过程中，治疗师要为来访者的隐私保密，来访者在治疗过程中所叙述的经历、体验、未经其本人同意，治疗师不得公布或传播这些信息。如确因学术交流等需要，报告该案例，需隐去来访者的个人信息。

8、如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，治疗师可以不坚持保密原则。

               来访者：                             咨询师：

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